TERAPIA
BREVE CENTRADA EN LA SOLUCION
INTRODUCCION:
La Terapia Breve Centrada en la
Solución (TBCS) es un modelo terapéutico desarrollado por el Centro de Terapia
Familiar Breve de Milwaukee, Estados Unidos, a fines de los años 70’, bajo la dirección
de Steve de Shazer e Insoo Kim Berg.
Además, se les vincula a los movimientos
post-estructuralista (puesto que no indagan lo que hay detrás y debajo del
lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje), constructivista (puesto que no creen
que el lenguaje representa la realidad, sino que el lenguaje es la realidad,
por cuanto la constituye y ordena) y post-modernista (puesto que consideran que
el lenguaje científico es un medio más de acercarse al conocimiento, no es el
único medio).
Este enfoque se ha
caracterizado por descartar el desarrollo de una teoría de la terapia, abocándose
al desarrollo de un enfoque más pragmático; es decir, al estudio de pautas de entrevistas
o conversaciones para realizar una psicoterapia eficaz.
GREGORY
BATESON:
Gregory Bateson, funda en el
año 1952 un grupo de investigación de la comunicación (o “Proyecto Bateson”), de gran influencia para el
desarrollo de la psicoterapia, causando una conmoción que resultó finalmente en
un cambio de paradigma.
La Teoría General de Sistemas
postula que un sistema está conformado por muchos elementos que interactúan entre sí. Cada elemento no
puede ser considerado de forma individual, sino que debe ser estudiado en el contexto de sus
interacciones. Adoptar una perspectiva sistémica significa desplazar completamente la atención de por qué
sucede un fenómeno, por qué existe un síntoma, a cómo este síntoma se mantiene en el presente. Bateson decía que cualquier
tipo de síntoma se mantiene en el ámbito
de las relaciones familiares en el presente y, por lo tanto, si lo que se
pretende es una modificación de los
síntomas tenemos que trabajar sobre la modificación de las interacciones actuales.
La Cibernética, por su parte,
se enfoca en el feedback (traducida comúnmente como retroalimentación).
Emplea el término homeostasis
para describir el proceso por el cual el sistema se regula para mantener un estado estable. Por lo tanto, la
comunicación humana, puede verse limitada por un estado de homeostasis, es muy
importante cuando se considera en
problemas familiares y su falta de habilidad para resolverlos.
Una de los conceptos
fundamentales de Bateson es la “doble coacción” o “doble vínculo”. La doble coacción se explica planteando una
situación donde uno de los implicados en la interacción envía un doble mensaje a su interlocutor.
Por “doble mensaje” se entiende una paradoja comunicativa en la que hay una orden en la que se pide
al sujeto que simultáneamente haga y no haga la misma acción (“¡quiero que me regales flores, pero que se te ocurra a
ti!”, “si quieres hijo puedes ir a tu fiesta,
no importa si me dejas sola”). Este tipo de mensajes causa una inestabilidad en
el receptor, quien no sabe cómo
reaccionar ante el mensaje por la naturaleza del mismo.
Un sujeto que está inmerso en
un sistema de comunicación de esta naturaleza,
sea cual sea su manera de responder al imperativo, entra en un estado de culpa
y disonancia del cual no se puede
librar por la misma forma en que el mensaje lo acorrala.
Basándose en este hallazgo,
Gregory Bateson, junto a sus ayudantes Jay Haley y John Weakland, se interesaron por seguir estudiando la
comunicación de carácter terapéutico y para ello, se interesaron en la práctica clínica que por ese
entonces desarrollaba Milton Erickson.
MILTON
H. ERICKSON:
Erickson fue un hipnoterapeuta
norteamericano de gran influencia en distintas corrientes de la terapia sistémica y de la terapia breve, que hacía sus intervenciones sin apoyarse en ninguna
teoría psicopatológica ni tampoco se interesaba en averiguar sobre el origen de los problemas. Las cosas que otros
terapeutas consideraban psicopatológicas,
Erickson las consideraba habilidades, “mecanismos mentales”, que podrían usarse tanto para curar como para producir
problemas. Erickson consideraba que
los clientes tenían en ellos mismos o dentro de sus redes sociales los recursos para realizar los cambios que
necesitaban hacer. La función del terapeuta era acceder a estos recursos y ayudar a los clientes a usarlos en las áreas
apropiadas de sus vidas.
EL
MENTAL RESEARCH INSTITUTE (MRI):
Trabajaron entonces con un
límite prefijado de 10 sesiones, destinadas a intentar resolver el problema
presentado en vez de reorganizar las familias o producir insight. Este modelo
de tratamiento se llama “centrado en
los problemas” porque los terapeutas que lo aplican intentan aliviar
sólo las quejas específicas que los clientes llevan a terapia.
Siguiendo a Bateson, consideran
que los problemas son de naturaleza
interaccional, es decir, dificultades entre las personas más que algo que surge
desde el interior de los individuos.
Señalan que los problemas se
desarrollan cuando se manejan mal las dificultades de la vida cotidiana. Una vez que una dificultad
se ve como un “problema”, el problema es mantenido o empeorado por los intentos ineficaces de las personas para resolverlo.
EL
CENTRO DE TERAPIA FAMILIAR BREVE (BFTC) DE MILWAUKEE
Este centro fue fundado por
Steve de Shazer, directamente influido por las enseñanzas del MRI, modelo al cual inicialmente adscribió.
Posteriormente las investigaciones del Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC) hicieron un mayor énfasis en las soluciones
y cómo funcionaban, dejó de lado el centrarse en la identificación de patrones
de interacción en torno a la queja
para interrumpir la secuencia problema, tal como proponía el MRI, para dedicarse a identificar lo que
funcionaba a fin de identificar y amplificar estas secuencias de solución.
En un principio la TBCS se
plantea desde una posición opuesta
al MRI (de hecho el nombre del modelo es una paráfrasis del conocido artículo
relacionado al MRI: “Terapia Breve
Centrada en el Problema”.
Comparten sin embargo muchos de
los postulados y estrategias de
intervención, tratándose más bien de modelos complementarios que se integran
con facilidad.
FACTORES
DE INFLUENCIA EN EL CAMBIO TERAPEUTICO:
1) Factores del cliente y
extraterapéuticos:
Pertenecen
al paciente y a su contexto relacional, independientes de la terapia. Algunas
de ellas, como el grado de motivación, las expectativas de mejora y la fuerza
de la red de apoyo social son susceptibles de intervenir a través de la terapia,
mientras que otras, como los estilos de personalidad, son más estables. El
hecho de que muchas personas cambien sin haber participado en ningún proceso psicoterapéutico
formal pone en evidencia la importancia de los recursos personales y sociales
(amigos, familia, colegas) de los consultantes. En esta categoría se incluyen
los cambios que se producen antes de iniciar el tratamiento.
2) Factores comunes y de la relación:
Son
aquellas variables compartidas por todas las terapias. Kleinke (1994) hace una
exhaustiva revisión de tales factores. Algunos ejemplos son: una relación
terapéutica segura, la experiencia emocional correctiva o la atmósfera de apoyo
que se crea en cualquier tipo de terapia eficaz. Es importante destacar en este
apartado las actitudes terapéuticas propuestas por Carl Rogers para asegurar el
éxito de una intervención: comprensión empática, congruencia y aceptación
incondicional.
3) Técnicas:
Son los
procedimientos específicos de cada modelo. Sin embargo, el efecto de las
técnicas psicoterapéuticas como factores de cambio depende de la interrelación
cliente-terapeuta y no de las técnicas en sí. Esto echa por tierra la creencia
de que es la técnica el principal factor que explica el cambio.
4) Efecto placebo y expectativas:
Corresponde
a las expectativas del consultante de recibir ayuda y su credibilidad en las
técnicas empleadas. Duncan et al. (2004) señalan que contribuyen a este factor
las siguientes actitudes terapéuticas: a) poseer un ritual sanador, b) que el
terapeuta crea en el procedimiento u orientación, c) el procedimiento u orientación
debe ser creíble para el marco de referencia del cliente, c) el procedimiento u
orientación debe relacionarse a las experiencias de éxito previas del cliente y
d) que la orientación temporal del tratamiento debe estar en el futuro.
3. MOTIVACION POR EL CAMBIO:
La TBCS
propone que las técnicas a emplear en el proceso terapéutico deben adaptarse a
las características singulares del estilo de relación cliente-terapeuta
establecida entre ellos.
Identificar
este estilo de relación ayuda a determinar cuál será la intervención
terapéutica con más probabilidades de producir la cooperación y participación del
consultante y, por ende, la disminución de la duración del tratamiento.
El
modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1983) propone una serie de fases
a través de las cuales circulan los clientes de acuerdo a su motivación por el
cambio y que determinan la relación establecida con el terapeuta:
1)
Fase de
pre-contemplación:
Es la etapa en la cual no hay ninguna intención
de cambiar el comportamiento en un futuro próximo. Muchos individuos en esta
etapa no se dan cuenta de sus problemas o los minimizan.
2)
Fase de
contemplación:
Es el estado en que las personas son conscientes
de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero aún no se han
comprometido a pasar a la acción.
Los individuos pueden quedarse atascados en la
etapa de contemplación durante largo tiempo.
3)
Fase de
preparación:
Los individuos en esta etapa intentarán pasar a
la acción o lo intentaron sin éxito en el pasado reciente. Aunque han hecho
mejoras en sus problemas de comportamiento, los individuos en la etapa de
preparación no han alcanzado aún el criterio para una acción efectiva.
El terapeuta necesita ayudar al cliente a
seleccionar las metas del tratamiento, exploran sus potencialidades y las vías
posibles para alcanzar esas metas. Presentar
opciones de tratamiento o estrategias de cambio y desafiar constructivamente
las habilidades para resolver problemas.
4)
Fase de
acción:
Es la etapa en la que cada individuo modifica su
comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas.
Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un considerable
compromiso de tiempo y energía.
5)
Fase de
mantención:
Es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados
obtenidos durante la acción. Tradicionalmente
Shazer señala que existirían
tres tipos de relación cliente-terapeuta:
1) Relación de tipo “comprador”:
Ocurre
cuando el cliente y el terapeuta son capaces de identificar una queja o un
objetivo para el tratamiento. Desde el punto de vista de las fases del cambio
descritas por Prochaska, la relación de tipo “comprador” es equivalente a la
fase de preparación y la de acción para el cambio. Es decir, el cliente está preparado
para el cambio y el terapeuta es un facilitador que lo ayuda a alcanzar las
metas propuestas.
2) Relación de tipo “demandante”:
Es aquella
en la cual terapeuta y cliente pueden identificar juntos un objetivo o una
queja para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos
que el cliente necesita dar para producir una solución.
Este tipo
de relación cliente-terapeuta es similar a la fase de contemplación descrita.
3) Relación de tipo “visitante”:
Se
entabla cuando al final de una sesión terapeuta y cliente no han identificado
juntos una queja o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento.
Desde
el punto de vista de los factores comunes de eficacia terapéutica, cuando el
terapeuta toma en consideración el tipo de relación cliente-terapeuta para la
formulación del tratamiento, está aportando al fortalecimiento de la alianza
terapéutica para la eficacia de la terapia).
SUPUESTOS
FUNDAMENTALES
Pacheco (2003) ha resumido
ciertos principios y supuestos básicos que siguen quienes adscriben a este
enfoque:
1) Es un enfoque no patologizante,
Que
coloca el énfasis en la salud mental los consultantes. La atención está
colocada en los éxitos para el manejo de sus problemas. Se ponen en relieve sus
recursos y no sus carencias e incapacidades.
2) La utilización terapéutica
Es un
principio derivado del trabajo de Milton Erickson y que Zeig (1992) ha definido
como “la disponibilidad del terapeuta a responder estratégicamente a todos y a
cada uno de los aspectos del paciente o el entorno”.
3) Visión ateórica,
No
normativa, determinada por el cliente. A este enfoque no le interesa la
“verdadera
naturaleza” del problema presentado por los clientes. Cuando el terapeuta
aborda un caso clínico, renuncia al rol del experto que realiza un diagnóstico
y propone un tratamiento estandarizado al cliente.
4) Parsimonia:
Este
enfoque propicia los métodos simples y directos para llegar a un fin, busca la economía
en los medios terapéuticos utilizados para obtener los fines deseados. La
terapia actúa en función de las estrategias.
5) El cambio es inevitable:
El
cambio forma parte de la vida hasta tal punto que los pacientes no pueden dejar
de cambiar. Muchas veces la terapia consiste simplemente en identificar los cambios
que se están produciendo naturalmente y en utilizarlos para llegar a una
solución. Esto implica, por ejemplo, que en la primera entrevista el terapeuta
indagará acerca de los cambios que haya experimentado el cliente antes de
asistir a la terapia, y si los hubiera, el tratamiento consistirá, entonces, en
la amplificación de esos cambios.
6) Una terapia orientada hacia el presente y
el futuro:
En este
modelo, a diferencia de otras orientaciones, se da un mayor énfasis a lo que el
paciente hace en el presente y hará en el futuro que sobre una mera comprensión
de por qué acaeció cierto hecho remoto. En este enfoque se usan ciertas
preguntas o técnicas que ayudan al cliente a imaginarse un futuro sin el
problema (técnica de “la bola de cristal” y la “pregunta milagro”).
7) Cooperación (colaboración)
cliente-terapeuta:
En este
enfoque se practica una actitud general de cooperación, en donde el terapeuta
es quien da los primeros pasos para acomodarse al cliente: ver el problema
desde el punto de vista del cliente; hablar su lenguaje; trabajar dentro de su
marco de referencia personal; negociar un objetivo de tratamiento de consenso
mutuo.
TECNICAS
DE LA TBCS:
La TBCS intenta directamente
aumentar los aspectos no problemáticos, con lo que en definitiva se reduce
también el tamaño del problema. Así, la TBCS trabaja en primer término con las
soluciones, ayudando a los clientes a identificar lo que quieren conseguir,
PROYECCION
AL FUTURO:
Las técnicas de proyección al
futuro son características de la TBCS y consisten en invitar a los consultantes
a que se imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya
resuelto y lo describan con detalle.
Permiten negociar los objetivos
finales de la intervención, generando una perspectiva de futuro.
EXCEPCIONES:
El equipo de Milwaukee denominó
"excepciones" a las acciones y circunstancias en las que la presencia
de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre. Es tarea del terapeuta
retener el tema de conversación de la entrevista clínica en las excepciones.
Investigar las
"excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los
comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna
ocasión y que logran o lograron resolver el problema – o, al menos, encaminar
la situación hacia un abordaje más eficaz del problema – y las situaciones en
las que el éste disminuye o desaparece.
CAMBIOS
PRETRATAMIENTO:
El término "cambio
pre-tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las últimas
semanas previas a la consulta, el
cliente ha manejado mejor la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha
resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construcción de la realidad en la que el cambio ya
se está produciendo en la dirección deseada,
incluso antes de acudir a consulta.
COMENTARIO
En la lectura se ha podido
analizar las distintas pautas que nos brinda el autor acerca de un modelo terapéutico
de eficaz aplicación el cual rompe de cierta manera con algunos de los esquemas
prestablecidos y considerados actualmente. La TBCS propone que las técnicas a
emplear en el proceso terapéutico deben adaptarse a las características
singulares del estilo de relación cliente-terapeuta establecida entre ellos. Entre
una de las técnicas que ha llamado mi atención se encuentra donde se da un
mayor énfasis a lo que el paciente hace en el presente y hará en el futuro que
sobre una mera comprensión de por qué acaeció cierto hecho remoto. En este
enfoque se usan ciertas preguntas o técnicas que ayudan al cliente a imaginarse
un futuro sin el problema.
Este enfoque se ha
caracterizado por resaltar el desarrollo de una teoría de la terapia, abocándose
al estudio de pautas de entrevistas o conversaciones para realizar una
psicoterapia eficaz.
